Hindi maitatangging mahal magkasakit sa Pilipinas kung saan kinukuha ng mga Pilipino sa kanilang mga bulsa ang ipinambabayad sa ospital, mga gamot at procedure na kailangang isagawa. Kaya naman malaking tulong sana ang health insurance benefits na makukuha sa mula sa Philippine Health Insurance Corporation o PhilHealth. Paano nga ba kinukuwenta ng PhilHealth ang benepisyong makukuha ng isang pasyente?

Sa ulat ni Katrina Son sa GMA News Feed, sinabing nakasaad sa kasalukuyang sistema ng PhilHealth, na batay na rin sa Universal Healthcare Act, na fixed sa 5% ng buwanang suweldo ang kinakaltas bilang kontribusyon sa PhilHealth.

Pinakamababang kaltas ang P500, base sa income floor na P10,000 na itinakda ng ahensiya. Pinakamataas na kaltas naman ang P5,000, batay sa income ceiling na P100,000.

Hahatian ng employer ang isang empleyado ng kompanya sa pagbabayad sa PhilHealth. Ang self-employed individuals naman, kailangang bayaran nang buo ang contribution batay sa buwanan nilang kita.

Taon-taong tumataas ang contribution rate ng PhilHealth, mula sa 2.75% noong 2019 hanggang maging 5% pagdating ng 2024.

“Kasi malawak ‘yung gusto nating mangyari sa Universal Health Care Act. Gusto natin na maprotekta ang bawat Pilipino, magkaroon ng kakayahang gumamit ng serbisyong medikal or health services na hindi sila mamumulubi,” sabi ni Dr. Liezel Lagrada ng UP Manila College of Public Health.

“So ibig sabihin, kung may nararamdaman ka, may kailangan kang gamutan, you are assured that you will be given that care without fearing that you will become impoverished. So bakit natin kailangang itaas ang contribution? Para masigurado na we have enough funds to make good of that promise,” dagdag niya.

Gayunman, iba ang paghuhulog sa savings kumpara sa pagbabayad sa PhilHealth.

Nangangahulugan itong hindi nakasalalay sa laki ng contribution ang benepisyong makukuha, dahil napupunta sa National Health Insurance Fund ang perang nakukuha ng PhilHealth mula sa contributions. Ito ang gagamitin sa pagbigay ng benepisyo sa mga nangangailangang mag-claim nito.

“Dapat tingnan natin ang social insurance na hindi parang bangko na one-to-one ang palitan. Nakadisenyo ito sa concept ng pre-payment. So sa panahon na tayo nagkakayahang mag-contribution, tayo ay nag-aambag sa isang malaking pitaka, isang malaking wallet na lahat tayo ay nagko-contribute,” sabi ni Lagrada.

Nakabase sa fixed na case rate ang mga benepisyong nakukuha mula sa PhilHealth.

Nangangahulugan ito na sa bawat sakit o medical procedure, may itinakda na ang PhilHealth na fixed na halagang sasagutin sa bill ng pasyente.

“It's a prospective fixed payment na malalaman mo bago ka pa man ma-discharge na ito 'yung babayaran ng PhilHealth sa iyong kondisyon o sa operasyon na in-undergo mo,” ani Lagrada.

Kaiba ito sa dating sistema bago ang 2011, na hindi sigurado ang isang pasyente kung magkano ang babayaran ng PhilHealth kapag naospital siya, dahil depende ang benefit sa kuwartong tinuluyan, o klase ng doktor na sumuri.

Halimbawa na lamang ang isang PhilHealth member na na-diagnosed ng moderate-risk community-acquired pneumonia.

Kahit gaano pa kalaki ang kaniyang bill, mahigit P29,000 lamang ang sasagutin ng PhilHealth base sa case rate nito. Mapupunta sa doktor ang mahigit P8,000, habang mahigit P20,000 naman ang ibabayad ng PhilHealth sa ospital.

Para sa mga pasyenteng naospital dahil sa dengue, awtomatikong P19,500 dapat ang mababawas sa bill. Mahigit P5,000 ang mapupunta sa doktor, at mahigit P13,000 naman ang sagot ng PhilHealth bilang bayad sa ospital.

Halagang P17,550 ang nakatakdang benepisyo ng isa namang na-confine dahil sa stage 2 hypertension. Batay sa case rates ng PhilHealth, mahigit P5,000 ang para sa doktor at mahigit P12,000 naman ang ibabawas sa bayad sa ospital.

May nakatakda namang outpatient benefits para sa ilang serbisyong hindi kailangan ng confinement, gaya ng hemodialysis, na fixed din ang rate ng PhilHealth.

Halimbawa na lamang kung may stage 5 chronic kidney disease ang pasyente at nangangailangan ng dialysis, P6,350 ang ibabawas ng PhilHealth sa kaniyang babayaran sa kada sesyon nito. Covered ng benepisyo ang 156 sessions kada taon.

Ipinaliwanag ng PhilHealth na sa pamamagitan ng pagtatakda ng fixed rates, nagiging standard at pantay-pantay ang benepisyong matatanggap ng lahat ng pasiyente, nasa public o private hospital man.

Sa pagtatalaga ng case rates, kinokonsidera ng PhilHealth ang mga sumusunod:

  • average cost
  • source of funds
  • actuarial recommendations
  • other laws, policies and guidelines

“Dahil base ito sa historical cost of treatment, hindi agad-agad na na-a-adjust nito. Ibig sabihin, kung hindi nag-a-adjust ka agad si PhilHealth, lumiliit 'yung benepisyo na nakukuha mo sa PhilHealth. Sa all case rates kasi, ilang conditions mo lang ang covered at hindi ito naka-factor 'yung mga complications mo doon sa total cost of care. Kaya, tumataas ang iyong kailangang bayaran habang ang iyong condition ay nagiging komplikado,” sabi ni Lagrada.

Nakikita ni Lagrada ang patuloy na pagsasaayos sa kabila ng mga limitasyon ng sistema ng case rates sa PhilHealth.

“Tingin ko patuloy 'yung pagde-develop ng mga benefits ng PhilHealth. Nakikita naman natin ang patuloy nitong pagpapasaayos ng kaniyang sistema. Pero may mga limitasyon. Ang recommendation at ang sinasabi ng batas is not to adjust the case rate but change the way PhilHealth pays the provider. Dapat magbabago na 'yung paraan ng pagbabayad ni PhilHealth at babase na siya sa DRG or diagnosis-related groupings,” paliwanag niya.

Batay sa Section 18 ng Universal Healthcare Act, mandato ng PhilHealth na lumipat sa diagnosis-related groupings system (DRG).

Sa sistemang ito, ika-classify ang isang pasiyente batay sa mga sumusunod:

  • demographic information
  • clinical presentations
  • Medical procedures

Dito makikita kung gaano kakomplikado ang sakit ng pasyente, na siyang gagamiting basehan ng benepisyong sasagutin ng PhilHealth.

“Fairer 'yung costing. Yung costing methodology will consider a lot of factors but this is a very complicated process but we just hope that our PhilHealth will really work on it so that it will become a reality,” ani Lagrada.

Noong 2024, pumirma na isang Memorandum of Agreement ang PhilHealth sa National Health Statistics Office ng Thailand para makipagtulungan sa pag-develop ng DRG sa Pilipinas. – FRJ GMA News